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国际复苏联络委员会新生儿复苏工作小组2013年12月会议报道
时间:2014-01-09 10:22:00

国际复苏联络委员会新生儿复苏工作小组2013年12月会议报道

新生儿复苏是挽救新生儿生命、减少伤残的有效措施。随着相关基础及临床研究的开展,新的治疗/监护设备的出现,不断有新的复苏理论及实践被采用。如何评价这些新措施的有效性?是否有新的经验需要借鉴并引入及推广?是否需要开展新的措施或应用研究?为使新生儿复苏指南不断完善,国际复苏联络委员会(International Liaison Committee on Resuscitation,ILCOR新生儿复苏工作小组专家多年来不断回顾文献、分析证据,每年至少召开2次会议,不断提出相关领域新的、值得关注的问题,并通过系统文献回顾和集体讨论不断寻求、完善最佳复苏方案。

现有研究资料更新速度极快,资料、信息收集途径更加多元,分析手段更加科学。为使信息收集更全面、准确,分析更加合理,除专业内容外,信息收集、分析、总结的方法学很重要。新生儿复苏工作小组近期举办了有关系统回顾方法学的网上培训,同时,方法学培训也是每次集体会议的重要内容。

2013127-8日在美国华盛顿特区召开了ILCOR新生儿复苏工作小组会议,来自13个国家的36名新生儿科医生及美国儿科学会官员参会。会议主要内容包括:

一、文献分析方法培训

ILCOR采用GRADEGrading of Recommendations AssessmentDevelopmentand Evaluation方法对文献进行分析。GRADE为系统评价和指南中的推荐强度评级提供了一种系统方法。重点介绍文献系统回顾采用的工具,包括SEERSScientific evidence evaluation review system),现有研究质量分析工具(GRADE)Pro,荟萃分析使用的Review manager

二、新生儿复苏中需关注的问题

每一个提出的问题称为PICO,包括PopulationP, InterventionI, ComparisonC, OutcomeO),随着临床工作的开展及研究的进行,不断有新的PICO提出。

1.脐带结扎问题:包括延迟脐带结扎、脐带挤压。

1)延迟脐带结扎:对于有自主呼吸的新生儿,延迟脐带结扎30秒出生早期有助于维持循环稳定、降低早产儿颅内出血,后期有助于减少输血、贫血,已作为正常新生儿出生后管理的常规内容。但对于无自主呼吸、需要复苏的新生儿,此问题有待进一步总结。目前各国不同的学会组织对延迟脐带结扎的推荐尚不统一。

2)脐带挤压:通过保留20cm脐带并对其挤压为新生儿提供更多的血液,也有助于新生儿获得与延迟脐带结扎相似的效果。此问题需再不断跟进有关研究。

2.建立呼吸及呼吸支持策略问题

1)产房内呼吸管理时间概念:由于各地对出生后生命体征不稳定早产儿处理原则不同,有些是插管后呼吸支持下尽快转入NICU,有些是需完成血气分析、胸片等检查并稳定新生儿状况后再转入NICU,因此,“产房内”的时间概念不确定。根据专家建议,目前文献回顾提出“出生1h内”的概念。

2)“产房内”呼吸管理相关内容:将系统分析早产儿出生后即刻使用经鼻正压通气(nCPAP)是否优于直接气管插管、单纯nCPAP与预防性使用肺表面活性物质后拔管继续nCPAPInSurE)的优劣。目前证据为nCPAP优于直接气管插管,与InSurE无区别。

3)其他:关注出生时无自主呼吸的新生儿复苏时的通气是否需使用持续性肺膨胀(sustained lung inflations)方法,目前动物实验主要比较采用限压持续肺膨胀15-30秒与采用较短的吸气时间(<1秒)进行间歇正压通气对预后的影响。使用多大压力、持续多长时间、何为恰当的呼气末正压尚无定论。目前为动物研究阶段,临床研究较少。

3.体温问题:低体温对新生儿(尤其是早产儿)危害极大,低体温增加对氧气的需要量,增加低血糖风险,增加新生儿死亡率。

1)分娩时母亲体温(低体温、高体温)对出生新生儿的影响:有关母亲分娩期间低体温对新生儿影响的相关研究质量较低,相关研究主要关注新生儿直肠温度、脐带血pH、动脉血pH;母亲分娩期间体温增高对新生儿的影响相关研究有限,18篇文章均为观察性研究。母亲体温对早产儿及足月儿的影响可能有所不同,需要关注。

2)出生后保温问题:包括产房适宜温度问题及恰当保暖措施二部分。前者由于与手术室管理规范有冲突,较难调整,但一项来自中国的研究显示,仅仅提高产房环境温度即明显有助于新生儿体温维持。保暖措施中强调对胎龄30周以下早产儿应以塑料袋或薄膜包裹,目前体温相关研究中的所有研究对象都在保温阶段戴帽子。

3)窒息患儿亚低温:在资源有限地区可以采用简单的全身低温方法,但强调应有有效监测,否则可能带来不利影响。此方法同时也是简单方法,在发达地区同样也可使用。

4.氧气使用:复苏时安全用氧仍是重点关注的问题。

根据现有研究,提出早产儿起始使用21%-30%氧气复苏,随后根据血氧饱和度监测情况调整。2013年的一项研究发现,采用不同浓度氧初始复苏后6分钟,2组血氧饱和度即无差异。复苏用氧浓度研究所观察的结局包括新生儿死亡率,支气管肺发育不良(BPD)、早产儿视网膜病(ROP)、3-4级颅内出血(IVH)发生率。近期有研究正在进行中,比较21%氧与60%氧复苏存活者BPD发生情况。对于需要胸外按压、使用100%氧复苏有效、心率恢复到60次以上后,是否需降低吸入氧浓度的问题尚无结论。2015年新指南将关注胎龄<34周早产儿出生后起始采用较低吸入氧浓度(21%-30%)复苏对预后的影响,主要包括死亡率及BPDROPIVH发生率的变化。

5.其他:文献检索,未发现对出生胎龄小于24周者存在除胎龄指标以外的其他评估复苏与否的评分体系。在不断开展新生儿复苏培训及实践的同时,也希望中国能有更多的医护人员开展相关领域的研究。

 

作者单位:

1.北京大学第一医院儿科    冯琪  

2.复旦大学附属儿科医院    曹云

3.中国疾病预防控制中心妇幼保健中心   徐韬

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