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新生儿窒息复苏的有关进展
时间:2005-04-14 00:00:00

近年来,在新生儿窒息复苏的实施过程中有许多人们关注的问题,主要集中在以下几个方面:

一、空气复苏

迄今为止,传统的新生儿窒息复苏均采用100%的氧气进行正压通气。但由于考虑到缺血-再灌注时产生氧自由基对机体的损害及高氧的其它不利影响,自上世纪90年代开始,有学者开始研究使用空气复苏,从而对纯氧复苏提出置疑。规模较大的临床研究有以下几个:挪威Saugstadt1,2近年组织的前瞻性国际协作有6个国家11个中心参加,对象为出生体重>999g、出生时心率<80/min的窒息儿。共609人入选,其中空气复苏(RAR)288人,纯氧复苏(OxR)321人。两组生后1 min90s的心率、生后1510minApgar评分无差别;但与RAR组相比,OxR组有更多的新生儿1min Apgar评分<4分,5min<7分(44.4% vs 32.3%P0.00131.8% vs 24.8%P=0.03);生后30minPaO2 OxR组高于RAR组(89±42) vs (74±29) mmHg,P =0.0021RAR组出现首次呼吸和啼哭的时间较OxR组短(1.1 vs 1.5minP=0.0041.6 vs 2.0minP=0.006),出生3min之后才出现首次呼吸者RAR9.9%,而OxR组达19.2%1周内死亡和/或缺氧缺血性脑病发生率分别为21.2%23.7%;新生儿期病死率两组分别为13.9% 19.0%。西班牙Vento3,4在六年间进行随机对照双盲的系列研究,先后有830例足月窒息儿入选。结果显示,RAR组和OxR组相比出现首次呼吸和需正压通气时间缩短(分别为1.2±0.6 vs 1.7±0.5min4.6±0.7 vs 7.5±1.8min);在生后515min时,OxR组常发生高氧血症, PaO2 126.3±4.8mmHg,而RAR组平均为72.2±6.8mmHg,并且在正压通气停止后10min仍有差别;生后72h与对照组(无窒息组)相比,两组均有血还原型谷胱甘肽(GSH)降低,氧化型谷胱甘肽(GSSG)、过氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GPx)等升高,但OxR组更为明显,且与高氧血症呈正相关;28dRARGSHGSSGSODGPx等均恢复正常,而OxRGSSGSOD仍处于高水平,与对照组和RAR组相比有显著差异。谷胱甘肽是细胞内最重要的抗氧化剂,作者认为,血GSH/GSSG比值是反映机体过氧化与抗氧化之间平衡的指标之一,他们发现28dRAR组此比值为53±9,与正常对照组50±12无明显差异,而OxR组为15±5,明显低于对照组。这反映了再灌注期间的高氧状态产生的大量氧自由基抑制了机体的抗氧化系统,并且这种继发于高氧血症的氧化应激一直可持续到生后4周。印度Ramji5的多中心研究,其对象为出生体重≥1000g、出生时心率<100/min的窒息儿,RAR210人,OxR221人。在生后15minApgar评分和1510min的心率方面无明显差异,但RAR组与OxR组相比,出现首次啼哭的时间缩短(2 vs 3min)。两组患儿HIE发病率相当(35.7 vs 37.1%),窒息相关的病死率相当(10. 0 vs 13.6%),存活儿在28d随访时均无神经系统异常发现。

为证实新的复苏理论,许多学者还进行了相关的动物实验。Feet与Saugstadt6将2~5日龄的新生猪麻醉后进行机械通气,分别吸入8%O2(低氧组,n=18)或21%O2(对照组,n=8)。低氧组动物的血压降至<20mmHg或血气BE<-20 mmol/L时恢复供氧,分别给予21%O2(空气组 n=9)或100%O2(纯氧组n=9)30 min+21%O2 5h。当低氧结束时两组的最低血pH值相近;低氧期间两组的血浆和大脑皮层细胞外次黄嘌呤浓度均有明显上升;当恢复氧合后血浆次黄嘌呤在2h恢复正常,而大脑皮层细胞外次黄嘌呤继续上升达高峰,且上升幅度纯氧组明显大于空气组。作者认为,次黄嘌呤作为低氧的一个指标反映了细胞内能量代谢的状况。在恢复氧合初期,纯氧组大脑皮层细胞外次黄嘌呤水平显著升高,表明纯氧可能会对大脑皮层和血脑屏障造成损害。Medbo7对低氧性肺动脉高压的动物分别空气或纯氧恢复氧合,发现当低氧时肺血管阻力和肺动脉压明显升高,血浆内皮素(ET-1)水平降低,两组在恢复氧合后5min肺动脉压很快降至正常,30min后ET-1降至正常,且两组间无明显差异。Tollofsrud8以新生猪作为低氧和胎粪吸入的动物模型,分别用空气和纯氧机械通气恢复氧合,除了5min时的PaO2空气组低于纯氧组以外,以后的血气、肺动脉压、血压、心输出量和肺功能等两组基本无差别。

综上所述,现有的证据尽管未能说明空气复苏优于纯氧复苏,但能够说明在新生儿复苏过程中空气与纯氧同样有效,无论是短期效果还是长期预后均无明显差别;而且空气复苏减少了机体的氧化应激反应,会避免由于高氧血症所造成的损害。尽管如此,经过循证医学的荟萃分析和论证,结果认为目前尚无充足的证据来推荐应用空气复苏,并注意到现有研究在病例数量和方法学方面的局限性,而且在空气复苏组中有1/4的新生儿由于在生后90s时仍心动过缓或紫绀而改为使用100%氧,故在一定程度上影响两组最终结果的判断9。因此在2000年新生儿窒息复苏国际指南(以下简称国际指南)10中仍然推荐在复苏时使用100%氧进行辅助通气,但是“在无氧源可以利用的情况下,可使用空气进行正压通气。”在WHO的复苏指南11中这样提到:“在基本复苏中不一定需要100%氧,…有证据表明大多数新生儿不用氧气可以成功复苏。在大多数情况下,高氧浓度不见得有益。然而对那些有严重肺疾病如胎粪吸入或肺不成熟者,或当有效通气仍不能使新生儿的皮肤颜色好转时,增加氧浓度是必要的。”

二、气管内胎粪吸引:

大约8%~15%的新生儿在出生时有羊水粪染,其中大多数迅速建立自主呼吸,反应良好,仅少数发生不同程度的呼吸窘迫。从上世纪70年代起,有学者主张对所有出生时有羊水粪染的新生儿进行气管内吸引,尽管无随机对照的临床研究,但他们认为生后即刻的气管内吸引降低了胎粪吸入综合征(MAS)的发生率和病死率。然而,关于气管内吸引必要性的争论一直没有停止12Liu 13对三年间8967例活产儿的分析总结发现,出生时羊水粪染708例,发生MAS 24例,其中 11例需机械通气。Logistic回归分析表明,与MAS相关的独立因素有:胎儿宫内窘迫、1min和5min Apgar评分<7分和胎粪粘稠。当这些因素存在时,有79.8%的可能发生MAS,而无这些因素存在时,仅有0.8%的危险。 2000Wiswell14完成一项大规模、多中心的随机对照研究。入选标准包括:胎龄≥37周、羊水粪染、有活力的新生儿。在12个中心共入选2094人,随机分为气管内吸引组(n =1051)和常规吸引组(n =1043)。MAS发生率气管内吸引组3.2%,常规吸引组2.7%,无明显差异。在气管插管的患儿中,3.8%发生一过性的轻度合并症。

经过循证医学的论证认为,对于有活力的、羊水粪染的足月儿进行气管内吸引并不优于常规的复苏处理(包括口咽部吸引)。在取得更多的研究证据之前,不推荐对这些新生儿常规气管内吸引15。在国际指南10中强调,对有羊水粪染的新生儿应在胎头娩出之后就用吸球或大孔吸管吸引口咽和鼻腔;分娩后是否进行气管插管吸引不是取决于胎粪的粘稠度,而是新生儿是否具有活力(心率>100/min、哭声响或有规律的呼吸和肌张力正常)。例如尽管羊水Ⅲ°粪染,但新生儿有活力则进行常规的口鼻吸引;反之,无论羊水稀薄还是粘稠,只要新生儿无活力就立刻进行气管内吸引。“无活力”表明宫内吸入胎粪造成患儿的抑制状态,在这种情况下气管内吸引是非常必要而且需要即刻进行的,其它的复苏步骤如擦干、刺激和正压人工通气应延迟到插管吸引之后。吸引时最好将气管导管连接胎粪吸引管(与低负压吸引器相连),边退边抽吸。在胎粪吸入较多时可重复操作,直至再没有胎粪吸出或有明显的心动过缓提示需要正压人工通气。如最初表现有活力的新生儿出现呼吸停止或窘迫,也要考虑气管内吸引。

三、复苏中的药物应用

在我国推广新法复苏之前,滥用药物已成为一大弊端,诸如呼吸兴奋剂、“老三联”、“新三联”等,有百害而无一利。近些年来,通过对新生儿在出生的过渡时期呼吸生理和窒息时病生理变化的深入认识,通过新法复苏技术的推广,药物滥用已逐渐减少,但仍是值得我们重视的问题之一。正如国际指南10中指出,在新生儿复苏A(通畅气道)、B(建立呼吸)、C(维持循环)、D(用药)的步骤中,绝大多数只需ABC,药物是很少需要的。在产房用于复苏的药物仅限于肾上腺素、扩容剂、碳酸氢钠和纳络酮,且应严格掌握适应症。如新生儿出现心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧,而此时最重要的步骤是充分的正压人工呼吸。当用100%氧进行人工呼吸和胸外按压,心率仍< 60/min时,才需要应用肾上腺素。推荐剂量是0.1~0.3ml/kg1:10,000溶液,需要时每3~5 min重复注入1次。给药途径为静脉或气管内注入,由于后者快捷便利当为首选。在动物实验中,大剂量肾上腺素导致高血压而心输出量降低,在早产儿复苏中尤其应予注意。O'Donnell16回顾了五年间在复苏时应用肾上腺素的患儿的预后。在所有分娩的新生儿中有78例(0.2%)用药,其中一半以上存活,且存活率随胎龄而上升(<2930%~足月儿67%);随访至1岁以上,有79%的早产儿和64%的足月儿无神经系统后遗症;但心搏停止和极不成熟的早产儿应用肾上腺素仍预后不良,会增加死亡率和致残率。在产房使用的扩容剂包括等渗晶体溶液(如生理盐水或乳酸林格氏液),大量失血则需要输血。在国际指南中,含白蛋白的溶液不再是最初扩容的液体选择,因为生物制品有传播疾病的危险,有报道会损害心肌,且可增加病死率17

碳酸氢钠的高渗性和产生CO2的特性可能对心肌和脑功能有害,在一般的复苏过程中不推荐使用。如窒息时间长,且对其它治疗无反应时才可考虑,但应在建立充分的正压人工呼吸和血液循环之后给药。Lokesh18将出生后5min仍需要正压人工通气的窒息新生儿随机分为两组,分别给予碳酸氢钠溶液(1.8mmol /kgn =27)和5%葡萄糖溶液(n = 28)。碳酸氢钠组和葡萄糖组的存活率分别为66.7%68%;出院时神经系统异常分别占28%和32%;缺氧缺血性脑病分别为74%和63%;需血管活性药物支持分别为44%和29%;生后6小时动脉血气pH两组近似,表明出生后短期内应用碳酸氢钠对改善预后并无益处。

盐酸纳络酮作为一种麻醉药拮抗剂,其应用需两个指征同时出现10:(1)正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后,仍有严重的呼吸抑制,(2)母亲分娩前4小时有注射麻醉药史。在应用纳络酮前,要建立和维持充分的人工呼吸。美国Herschel19的调查发现,在许多情况下并未按照国际指南的要求,纳络酮的应用并没有指征,甚至在未行正压通气前用药。在我国也是同样。McGuire209个随机对照的临床研究进行荟萃分析,对产前母亲用过麻醉药的新生儿分为纳络酮组和安慰剂(或无用药)组,发现虽然有证据表明纳络酮可增加肺泡通气量,但两组需人工通气和转入NICU的人数并无明显差异。故认为对这些新生儿应用纳络酮是否有确切疗效还要经过大样本的随机对照研究。

 

参考文献

 

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