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新生儿窒息复苏新观点
时间:2005-04-14 00:00:00

一、新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素

新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力低下的主要原因之一。根据WHO1994年的统计数字表明,每年500万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息,即新生儿窒息导致的死亡已占到婴儿死亡的20%~30%2000年全球< 5岁儿童死亡1080,其中< 28天新生儿390万。在全球<5岁死亡数中42个发展中国家占90%,其中33%(29%~36%)为新生儿原因。在低经济国家新生儿死亡原因中,新生儿窒息为第一位占29%, 依次为早产儿24%, 严重感染24% (Black RE, et al. Lancet, 2003,361:2226-2234.)

根据我国妇幼卫生监测显示:2000年我国5岁以下儿童前三位死亡原因为肺炎、出生窒息、早产或低出生体重儿,新生儿窒息为第2死因,在城市感染性疾病得以控制后出生窒息已成为第一位死因。根据中国残联等有关部门2003年底的一项抽样调查结果显示:每年新增0~6岁残疾儿童为19.9万,在五类残疾儿童中,智力残疾占54.2%。智力致残原因依次为:产时窒息、早产、宫内窘迫等。

   二、卫生部新生儿窒息复苏培训项目的启动标志着新一轮中国新生儿复苏培训全面开始在窒息复苏的流程和方法方面我国的“新法复苏”与国际新生儿复苏指南NRPG ( Neonatal  Resuscitation  Program  Guidelines ) ( Circulation, 2000, 102 (suppl I):1- 343-I-357 http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/3/e29) 实际上已基本接轨。为了进一步推进此项工作,中国卫生部妇幼保健与社区卫生司、强生儿科研究院、中华医学会围产医学分会、中华护理学会妇产科专业组和美国儿科学会共同合作,在中国建立新生儿窒息复苏培训项目,并于20037月成立了项目领导小组及项目专家委员会。以美国儿科学会和美国心脏学会编写的“新生儿窒息复苏教程”( Kattwinkel J. Textbook  of  Neonatal Resuscitation,4ed.2000.)为项目培训教材。卫生部已组织国内专家结合国情编写了适用于我国的“新生儿窒息复苏指南”(试行稿)。培训项目目标:五年内在我国建立一个遍及全国的、掌握新生儿窒息复苏技术的人才队伍,确保我国每家医院的每个分娩现场至少有一名受过复苏培训、掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。以降低我国新生儿窒息的病死率及伤残率,提高生存质量。

   三、教程及国际指南所赋于的新内容更使复苏规范化、符合临床实践,主要的新内容、新观点归纳如下:

1.新生儿窒息复苏流程图的改变(见指南)更能反映ABCDE复苏原则,图中 (A)(B) (C)(D)  430s 顺序地呈现复苏一个严重窒息的新生儿所需经历的四个复苏阶段:(1)通畅气道(2)提供正压人工呼吸(气囊面罩或气管插管)(3)施行胸外按压(4)注入肾上腺素。

2.流程图内第130s即出生后需进行“快速评估”,提出“有活力”和“无活力”的概念,是针对羊水胎粪污染新生儿是否气管插管气管吸引胎粪问题,如羊水胎粪污染,新生儿有活力(呼吸规则或哭声响亮、肌张力好、肤色红润)不需要作气管插管;新生儿无活力(3条中有1条不好)则立即将新生儿置于开放暖箱保暖下摆正体位(可先不擦干)经口气管插管气管吸引胎粪,吸引后完成初步复苏再“评估”呼吸、心率和肤色。“快速评估”及“评估”开始的时间为30s。原来按顺序评评估:呼吸、心率、肤色;改变为依靠操作者的经验排序和决定先后顺序。

3.用胎粪吸引管一端直接连接气管导管接口,另一端连接低压吸引器。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上颚,左手食指按压胎粪吸引管的手控口,吸引时使其产生负压,边退气管导管边吸引,3~5s将气管导管撤出。如需要重复插管再吸引。

4.建立充分的通气是首要问题,关于用空气或纯氧的问题指南变更:承认新生儿复苏时用21%氧气的有效性。保留使用100%氧气的建议。要求及早停止给氧。如气囊面罩无效或气管插管失败,可用喉面罩气道作为建立气道的有效方法。呼出CO2的检测对气管插管成功的再次确认非常有用。

5.胸外按压指征:30s正压人工呼吸后仍无心率或心率持续< 60/min。按压深度为前后胸直径的1/3

6.药物、扩容:新生儿出现心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧,而此时最重要的步骤是充分的正压人工呼吸。在至少30s的充分正压人工呼吸和胸外按压后,如心率持续<60/min,应注入0.1~0.3ml/kg1:10000肾上腺素。急救扩容可使用等渗晶体液如生理盐水或与患儿配血阴性的同型血或Rh阴性的O型血红细胞。骨内输入可作为药物/扩容剂输入的一个途径。

7.麻醉剂拮抗剂纳络酮从复苏常规用药中除去而放至特殊用药章。纳络酮对无呼吸的新生儿不应当是首选治疗方法,应先给正压人工呼吸。应用纳络酮需两个指征同时出现:(1)正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后,出现严重的呼吸抑制(2)母亲分娩前4h有注射过麻醉药史。

8.正压人工呼吸不能产生肺部充分通气的诊断和处置:提出(1)气道机械性阻塞:除胎粪阻塞外有后鼻孔闭锁、Robin综合征及喉蹼等(2)肺功能损伤:气胸、胸腔积液、先天性膈疝及肺发育不全等。并提出诊断依据和治疗措施。

9.提出窒息并发症、多器官损害及复苏后措施。

10.提出停止复苏的时间:在完整和充分的复苏努力(经过复苏四个阶段)下,心搏停止15分钟后,停止复苏是恰当的。目前资料支持心搏停止10分钟后复苏的新生儿可死亡或存活后有严重残疾。

重要性在于这是美国儿科学会、复苏国际联络委员会(ILCOR)儿科工作小组等根据循证医学的原则由ILCOR儿科工作小组于1999年提出“新生儿复苏”(Pediatrics,1999,103(4) http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/103/4/e56)。经过参加组织的成员和来自各国的专家一起收集关于新生儿复苏的最新科学信息,按照证据的等级或研究方法,证据评估、座谈讨论提出指南的改变及其证据的等级,最终在指南2000大会上辩论和批准。因此,教程及国际指南提出的新观点、新内容也已编入我国新生儿窒息复苏指南。要求儿科、新生儿科医师将规范的复苏技术熟练地应用于复苏现场。

 

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