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新生儿窒息复苏的热点与挑战
时间:2007-11-21 15:41:09
 

新生儿窒息复苏的热点与挑战

               

虞人杰

 

作者单位:100016 北京,清华大学第一附属医院儿科

 

随着复苏进展与热点的讨论及2005年国际新生儿复苏协议[1] 国际新生儿复苏指南[2]及美国心脏协会/美国儿科学会(AHA/AAP)关于2005年新生儿复苏指南主要改变[3]的发表,使新生儿复苏有了新的依据和发展。也给我国新生儿窒息复苏工作提出新的挑战。文献报告估计全世界每年400 万新生儿死亡中有23%以及在死亡年龄< 5岁的儿童中有8% 与出生时的窒息有关[4]我国妇幼卫生监测显示:2005年前三位死因为早产、出生窒息及肺炎,窒息仍为第2死因。虽然我国卫生部于2003年已启动新生儿窒息复苏培训项目,多年来我国复苏工作也取得新的成绩。但从窒息复苏的理念;如何从循证医学的要求使窒息复苏更规范、合理和有效;对一些热点组织国内前瞻性随机对照研究的开展;进一步扩展培训尤其使广大县、乡基层的围产工作者都受益;有组织的开发复苏器械、设备等方面都存在一定的差距、挑战和紧迫感。本文仅从新生儿复苏环境、用氧、温度管理(包括早产儿及复苏后)、通气策略和装备、胎粪吸引、及窒息效果检查等部分热点问题进行讨论,并期望找出我国在这方面的差距,以结合国情、应对挑战、创造条件、努力提高我国新生儿窒息复苏的质量,进一步降低新生儿窒息的病死率和伤残率。

一、现状与挑战:Leone[5 ]报告2004美国产房复苏实践调查结果:797个医疗单位70%来自III级新生儿重症监护单位(NICU,人工通气设备中51%使用气流充气式气囊,40%自动充气式气囊,T形组合(T-piece)复苏器14%;使用脉搏氧饱和度仪52%,产房中有浓度氧42%,最初复苏时77%用纯氧,68%的单位用氧饱和度仪调整吸入氧浓度;32%单位应用CO2检测器确定气管导管的位置;29%使用塑料袋包裹早产儿保温;76%单位在复苏中用持续气道正压给氧(CPAP)或呼气末正压(PEEP 。上述数据已在2005年的国际新生儿复苏指南[2]中体现。与此相比,目前我国新生儿窒息复苏环境和理想的干预方法需要进一步提高,且复苏方法对生后即刻的新生儿(尤其是早产儿)也不尽理想,大多数的产房或手术室存在的问题是:(1)大部分基层单位不能使新生儿处于合适的中性环境温度;(2)不能进行持续的生命体征的监护,心率只能靠听诊器听或触诊脐血管的搏动来判断;(3)氧合状态则根据患儿的肤色进行估计;(4)绝大多数单位无浓度氧,仍用纯氧且未经加温和湿化;(5)加压给氧无压力检测,不能控制PIPPEEP等。

二、新生儿复苏的热点问题

1.有关复苏用氧:新指南指出[3]解决新生儿复苏过程中关于给氧的所有问题目前尚无足够的依据。(1)对足月新生儿:该指南推荐当患儿有紫绀或者在复苏时需要正压通气时给100%的氧;然而,研究认为复苏时用低于100%浓度的氧也可能获得成功;如果用低于100%浓度的氧复苏时,在生后90秒内仍无改善应该提高氧浓度至100%如果无氧源时,可用空气氧进行正压通气。(2)对于小早产儿(小于32孕周)在分娩中应注意避免过高的组织氧合:该指南推荐复苏时用空氧混合仪及脉搏氧饱和度仪监察;开始正压通气时用氧浓度应在空气氧与100%氧浓度之间,研究尚未证实以哪个特定的氧浓度开始为宜;调节氧浓度使氧饱和度渐增至90%,当氧饱和度超过95%时需降低氧浓度;如果心率未能快速升高至>100/min,须纠正通气中存在的任何问题并使用100%氧。尚无信服的证据证明:复苏时短暂应用100%氧对早产儿有伤害。一组研究显示早产儿(<33周)暴露于80%氧时的脑血流比暴露于空气时偏低。有动物实验资料表明相反的结果,特别是用空气较用纯氧时血压脑血流降低。Saugstad(2005) 在窒息新生儿使用空气或纯氧复苏的一篇荟萃分析[6]中分析5个研究1737例新生儿,881例用21%浓度的氧,856例使用纯氧,新生儿病死率分别为8.0 13.0%; 5分钟阿氏评分各为6.63±1.96.45±1.9(P<0.05);90s时心率各为116±24/min111±25/min (P<0.01);出现第1次呼吸时间分别为1.8±3.2min2.3±3.7min  (P<0.01)。各项指标均显示21%氧均比纯氧好。Vento[7]830例足月窒息儿进行随机对照双盲的系列研究,生后72h与对照组 (无窒息组)相比,两组均有血还原型谷胱甘肽(GSH)降低,氧化型谷胱甘肽 (GSSG)OxR(纯氧)组更为明显,且与高氧血症呈正相关,28 dOxRGSSG SOD 仍处于高水平。血GSH/GSSG 比值是反映机体过氧化与抗氧化之间平衡的指标之一,RAR(空气)组此比值为53±9,与正常对照组50±12比较,差异无统计学意义,而OxR组为15±5,明显低于对照组。 这反映了再灌注期间的高氧状态产生的大量氧自由基抑制了机体的抗氧化系统,并且这种继发于高氧血症的氧化应激一直可持续到生后 4W。但目前尚无纯氧复苏患儿随访预后报告。Saugstad(2006) 在一篇新生儿复苏用氧,多少才足够? 的述评[8]中指出目前尚缺乏足够的证据以确定新生儿复苏时初始氧的使用浓度,他们的观点认为新生儿复苏时初始时应避免使用纯氧。临床数据已表明与空气复苏比较纯氧有下列不利:(1)增加新生儿死亡率(约40%)(2)至少在生后4周内提高了氧化应激(3)增加了心肌和肾的损伤(4)延迟康复(显著降低5min Apgar评分和心率,第一次啼哭或呼吸时间延迟)(5)增加复苏和给氧的时间(6)与儿童期白血病及癌症发生风险的增高相关。动物实验也显示:(1)增加神经系统损伤及脑损伤(2)诱发肺、心和脑部炎症(3)提高肺阻力和反应性(4)提高氧化应激(5)激活转录因。Tyree(2006)在新生猪的缺氧缺血脑损害模型的实验研究中结果显示:与21%空气氧比较100%氧的使用增加缺氧缺血脑干神经细胞死亡,,100%氧可引起脑干细胞的毒性以及可看到明显的远期的神经系统不良后果[9] 以上结果虽尚未定论,但目前在窒息复苏中要避免用纯氧。我国目前传统应用的自动充气式气囊做面罩或气管导管正压人工呼吸时均带有储氧管或袋,能提供90%~100%氧浓度,不接储氧管或袋能提供40%氧浓度。因此不接储氧管或袋的气囊做正压人工呼吸时对需要复苏的足月儿或早产儿复苏时初始40%浓度的氧使用应该是安全的,还应进一步研究来证实。

2.温度管理:(1)保温:28 的早产儿生后先不擦干即用塑料袋或塑料保鲜膜(食品用防热)包裹再放在常规的辐射热台上可显著改善体温[10]。故推荐:极低出生体重儿仍有低体温危险,认为在辐射热暖台使用塑料袋或塑料保鲜膜包裹比常规技术保温好[2]。(2)避免高温:缺血时及缺血后高体温与脑损伤有关,需要复苏的新生儿应以达到体温正常为目的,应避免需要复苏新生儿的医源性体温过高[3]。(3)窒息新生儿复苏后推荐常规使用全身性或选择性脑部亚低温尚无足够的依据[5]Gluckman等报告[11] 234例中,中、重度新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)伴振幅整合脑电图(aEEG)异常的足月新生儿在生后 6 h 内头部降温 72h,维持直肠 温度34~35°C,治疗组110例,常规对照组118例。比较结果指出:亚低温对伴有 aEEG 极严重改变的 HIE 患儿(46例)是无效的, 而对伴有aEEG 不太严重改变的患儿(172例)是有效的。因此对亚低温的治疗效果还需进一步研究,进一步的临床试验需要决定哪一类新生儿和哪一种亚低温方法更有效[3]

3通气策略和通气设备:

1通气策略[1-2]早产儿应特殊考虑PEEP的作用或在复苏过程或复苏后予CPAP应用呼气末正压可保护对抗肺损伤并改善肺的顺应性和气体交换。复苏过程中对绝大多数呼吸暂停的早产儿可用最大吸气压(PIP2025cmH2O1cmH2O0.098kPa)行最初的通气。如早产儿需迅速改善心率或未见胸廓起伏,则须更高的压力;无足够的证据推荐适合的初始压力及呼吸频率。在产房内超低出生的早产儿使用CPAP,可以减少气管插管需求,缩短机械通气的天数及减少产后使用类固醇。Probyn[12] 将孕妊125d 20只小羊羔随机分3:A组,复苏囊无PEEP B组,用5ml/kg潮气量加PEEP 8cmH2OC组,10ml/kg潮气量加PEEP 8cmH2O,人工通气2小时。结果10ml/kg组引起严重低碳酸血症,8cmH2O PEEP组氧合明显改善,对早产儿控制潮气量和PEEP可改善预后。但国际协议较客观地指出:缺乏充分资料支持或反对在产房即刻或复苏后立即常规使用CPAP

(2)通气设备[1-2]①T形组合(T-piece)复苏器:一种可调节压力的机械装置,氧气由T形组合复苏器的病人气体出口经一个管道输送到T形管复苏器病人端,与面罩或气管导管相连。 吸气压力控制钮用于设定吸气峰压(PIP), PEEP帽用于设定呼气末正压。压力计用于设定和监护吸气峰压、呼气末正压和最大气道压。用术者的手指控制气流及限制压力,提供恒定一PEEP PIP,维持功能残气量,更适合早产儿复苏时的人工通气的需要可用于新生儿面罩-气囊或气管导管正压通气,本装置容易操作、使用灵活、压力输出安全正确并可代替临时呼吸支持喉罩气道:一旦面罩通气无效及气管插管通气失败或不可能时,喉罩气道将提供有效的通气。这两种通气设备已纳入国际复苏指南,但在国内尚未引进、生产和使用,需要积极创造条件使T形组合(T-piece)复苏器早日用于复苏现场尤其是早产儿的复苏。因此,在有条件的单位除配置以上两种复苏装置外还需要空气-氧混合装置(空-氧混合器)、测氧浓度仪及经皮氧饱和度仪等,才能提高早产儿复苏质量。

4.对羊水胎粪污染的胎儿是否采取口腔吸引的效果:Vain[13]  报告2514例婴儿随机对照试验比较结果,显示:(1)胎粪吸入综合征(MAS发生率未见明显差异(抽吸组: 3.6% ;不抽吸组: 3.5%);(2)对人工呼吸需求或病死率、治疗周期方面未见差异。结论:在气管内吸引胎粪前可取消口腔吸引。对羊水胎粪污染的新生儿是否需要气管内吸引,Wiswell[14] 组织美国12个研究中心评估了有活力的胎粪污染新生儿采取气管吸引胎粪是否能减少MAS的临床研究 , 2094例新生儿随机分为气管插管吸引组1051例和常规处理组1043例。两组MAS发生率分别为3.2% 2.7%, 呼吸窘迫发生率各为3.8%4.5%,差异均无统计学意义。气管插管吸引并未减少MAS的发生。提出有活力(有活力的定义是:有规则呼吸或哭声响亮、肌张力好及心率 >100/min)的胎粪污染新生儿可观察,先不用气管吸引;而羊水胎粪污染新生儿无活力时仍需要进行气管插管气管导管连接胎粪吸引管吸引胎粪。目前,国内已生产胎粪吸引管,但此理念及吸引技术应积极的推广。

三、 窒息复苏检查和质量的评估方面应讲究实效, O’Donnell[15]2006年报告采用回顾分析产房复苏录象122例次,其中经口气管插管3160例次,观察不同层次医生气管插管成功率(用气流信号、CO2 检测及胸片核实)、导管插入气管的时间及副反应。62%37/60)成功,3组成功率和插入时间分别为:住院医生24%49±13s,主治医生78%32±13s,资深医生86%25±17s23例次不成功,13例次放弃未通过,10例次位置不正确。还观察到单用临床评价恶化时间需长,而用氧饱和度仪在插管操作一半时间内能监察到恶化。得出经验愈多,成功率愈大时间愈短,气流信号、CO2检测是测定气管导管的位置要比临床评价更好,需要加强产房复苏新生儿的监察。Carbine[16]等报告录象可用于新生儿窒息复苏质量的评估,其对100例次高危复苏儿进行录象,全部复苏人员均有NRP合格证书,评估遵守NRP情况,结果有54%复苏违背NRP指南(包括吸引技术、给氧技术、面罩正压胸廓扩张差,再评估及用药等不适当,12例气管插管仅7例一次成功,4例在20s 内完成,最长插管时间为50s)。因提示虽取得上岗证但还要不断更新知识及定期进行培训、复训与考核,此点对我们也有借鉴意义。

参考文献

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