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产房内新生儿复苏的几个相关问题
时间:2008-05-04 21:57:34

  虞人杰

(清华大学第一附属医院儿科, 北京  100016)

窒息复苏国际联络委员会(ILCOR)公布的文件1对几个有争议的问题已达成共识:仍强调在初始复苏时用100%的浓度的氧;不再强调在产时对有羊水胎粪污染的新生儿需要常规的口咽和鼻咽胎粪的吸引;证实塑料口袋保温可减少<28孕周的极低出生体重儿热丢失;维持体温、复苏后处理等。本文重点讨论以下产房内新生儿复苏的几个相关问题。

一、围产期胎粪的处理 

羊水胎粪污染的处理2006年前是通过以下两个步骤完成:(1 产时吸引:即在头娩出后肩娩出前,先行气道吸引,都采用吸引球或吸引管完成。国内部分同行更喜用两挤一吸的方法;(2)气管内吸引:生后立即做有无活力的评估,如无活力(呼吸、心率及肌张力三项中有一项不好者)则立即气管插管气管导管连接胎粪吸引管施行气管内吸引胎粪。

 

1.       产时吸引  2000年研究已得出从口咽、鼻咽吸引羊水胎粪污染新出生婴儿的方法提出了质疑22004Vain 在美国组织了11个医院大样本多中心的随机对照研究发现产时口咽、鼻咽吸引不能减少胎粪吸入综合征(MAS)的发生3。其研究对象为羊水胎粪污染的足月儿2514例随机分为吸引组1263例(于肩娩出前吸引口咽和鼻咽包括下咽部)及非吸引组1251例(分娩前不吸引)。结果两组MAS的发生例数分别为52例(4%)及47例(4%)(RR0.9, 95%Cl 0.6-1.3; 需要机械通气的MAS例数24例(2%)及18例(1%)(RR0.8, 95%Cl 0.4-1.4; 病死率各为9例(1%)及4例(0.3%(RR0.4, 95%Cl 0.1-1.5);其他呼吸系疾病分别为61例(5%)及79例(6%)(RR1.3, 95%Cl 0.9-1.8)。两组无论从Apgar 15min评分(P=0.29)、用氧天数(P=0.91)、机械通气天数(P=0.49)或住院天数(P =0.14) P>0.05,差异均无统计学意义。  根据此符合循证医学 I类最佳证据,2006年新复苏指南指出:对羊水胎粪污染的新生儿常规口咽、鼻咽吸引不再推荐使用。

2. 气管内吸引  Wiswell[2]组织美国12个研究中心评估了有活力的胎粪污染新生儿采取气管吸引胎粪是否能减少MAS的临床研究, 2094例新生儿随机分为气管插管吸引组1051例和常规处理组1043例。两组MAS发生率分别为3.2% 2.7%, 呼吸窘迫发生率各为3.8%4.5%,差异均无统计学意义。气管插管吸引并未减少MAS的发生。提出“有活力”(有活力的定义是:有规则呼吸或哭声响亮、肌张力好及心率 >100次/min)的胎粪污染新生儿可观察,先不用气管吸引;而羊水胎粪污染新生儿“无活力时仍需要进行气管插管气管导管连接胎粪吸引管吸引胎粪。2004年后国内已生产胎粪吸引管为临床使用并列入2005年我国新生儿窒息复苏指南,深受产、儿科医生的欢迎,但在2007上半年卫生部组织对项目10个省市的督导结果显示使用尚不普遍, 此理念及吸引技术还应积极的推广。

    二、延迟结扎脐带问题

对于窒息复苏的新生儿生后立即结扎脐带有比较一致的意见,但正常新生儿或早产儿生后结扎脐带的适宜时间一直是不确定的,近10年来尚存在着争论,目前无有关的常规和指南。20078月希腊雅典第25届世界儿科大会新生儿复苏论坛(NRP Global Forum)在会前组织近20个国家(包括我国)进行书面讨论意见也不一致,WHO的意见是:因对新生儿有利,脐带不应早于在第三产程积极处理中需运用脐带牵引力之前结扎(弱推荐,低质量证据):建议在正常情况下大约3分钟结扎,如果新生儿窒息需要复苏则应需生后立即结扎脐带。Hutton20074的评论中描述:早些的生理学研究指出,足月妊娠胎盘循环量占胎儿胎盘总循环量的25%~60%54~160ml),其中胎儿红细胞高达60%并富含造血干细胞。先前的研究也显示:早期脐带结扎(在生后5~10秒内)比晚结扎可减少新生儿血量20~40mL/kg体重及铁30~35mg/kg。已表明早期脐带结扎有低血容量的危险,已成为婴儿贫血的主要原因,而推荐延迟结扎作为低化费的干预方法能降低生后6个月的贫血。但有人则认为对新生儿延迟结扎可使血容量过度增加、产生呼吸窘迫、新生儿黄疸和红细胞增多症等对新生儿有害。Van Rheenen 等(20065在发展中国家中进行的研究已表明延迟结扎脐带是一种降低婴儿贫血的简易、安全和不花钱的方法。其结论为延迟结扎脐带使AGASGA23个月时有较高的Hb, 在早产儿4~6周时可降低需要输血的例数。无可靠的结论能得到有关延迟结扎的不利因素。

Hutton等于2007年对此专题进行了评论和荟萃分析4选择15个对照实验1912例,延迟结扎是在生后2分钟以上(1001例)早期结扎生后立即进行(911例)。比较在足月儿中延迟和早期脐带结扎的利弊,提出对预后有意义的指标:生后2~6个月观察延迟结扎包括:Hb、红细胞压积(HCV)、铁蛋白、血黏稠度及胆红素。结果:改善24-48hHCV测定:  WMD weighted mean difference WMD加权均数差异)10.01 , 95%CI  4.10-15.92, c2 =50.37, P=0.0015d HCV测定:WMD 11.9795%CI 8.5-15.45c2=10.63 P=0.001 ; 2-3m Hb测定WMD 0.4795%CI -0.48-1.42c2=16.50  P=0.001; 增加平均铁蛋白浓度、减少2-3 m 贫血数,虽有红细胞增加但预后良好,结论是足月新生儿生后2分钟延迟结扎脐带对新生儿有利。

Mercer(2006)报告6在一组随机对照研究中延迟结扎脐带可降低极低出生体重儿(VLBW)的颅内出血(IVH)和晚发性败血症(LOS)的发生率。.延迟组 23例男婴中2例发生IVH,而早期组19例男婴有8例发生;延迟组 23例男婴中无1例发生LOS,而早期组19例男婴中6例发生败血症。Baenziger 等(20077采用随机对照研究观察在早产儿中脐带结扎时间对生后脑氧合的影响。结果表明延迟结扎脐带在早产儿首24小时可改善脑氧合。

`三、早产儿保暖有关问题

大量的观察研究显示早产儿在低体温情况下增加病死率。国际共识治疗推荐:极低出生体重儿仍有低体温危险,认为在辐射暖台使用塑料袋或塑料保鲜膜包裹比常规技术保温好。在所有复苏的起始步骤中包括插管、 胸外按压、放置导线导管的插入等都要适当注意体温控制。目前,我国广大基层仍应以解决低温为主。我国2007新修订新生儿窒息复苏指南有关保温提出8:将新生儿放在辐射暖台上或因地制宜采取保温措施如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。有条件的医疗单位对体重<1500g、孕周<32w的极低出生体重(VLBW) 儿可将初生早产婴的头部以下躯体和四肢放在灭菌的塑料袋内或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上,摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。

    Mathew(2007)9比较超低出生体重儿(£28 w)常规和塑料袋保温的效果,塑料袋组14例,分娩后不擦干;常规组包括置于辐射保暖台并擦干。自住院入NICU记录腋下温度。结果:塑料袋组平均温度高于常规组(35.9±0.13ºC 34.9±0.24ºC, P=0.002; 出生首6小时常规组的pH明显低(分别为7.32±0.227.22±0.24,  P=0.03; 常规组在生后24小时用氧的需求大为增加,为82.9%,而塑料袋组仅为43.3% , P=0.0004。作者认为塑料袋保温可预防热丢失,是产房中预防低体温及早产儿早期酸中毒一个简单而有效的干预措施。

    四、头部降温问题

窒息后处理:   9. 复苏后监护:为保护神经损害降低体温的降低体温被证实能够改善新生儿缺氧缺血性脑病病情的一个治疗方法Gluckman2005报告10 234例中,中、重度HIE伴振幅整合脑电图(aEEG)异常的足月新生儿在 生后 6h 内头部降温 72h,维持 直肠 温度34~35°C,治疗组110例,常规对照组118例。比较结果指出:亚低温对伴有aEEG 极严重改变的 HIE 患儿(46 )是无效的, 而对伴有aEEG 不太严重改变的患儿(172例) 是有效的。 因此对亚低温的治疗效果还需进一步研究。我国邵肖梅组织 选择性亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑损伤临床多中心研究,在2006 年阶段性疗效分析中11 ,完成18个月随访的新生儿HIE患儿157例(亚低温组88,常温组69例),两组病死和严重伤残的联合发生率分别为31.8%50.7%(P= 0.02)。在进一步分析亚低温对不同严重程度的HIE的治疗疗效时观察到:中度患儿两组病死和严重伤残的联合发生率分别为24.2% 52.0%P=0.03; 重度患儿两组各为55.6%73.3%P=0.13)。作者得出初步结论:亚低温治疗72h可显著降低HIE新生儿严重伤残率,尤其是中度HIE患儿的伤残率。因此从国内外的 新生儿多中心研究资料看,对中度HIE的患儿疗效较好,对极重度HIE的患儿疗效不肯定今后仍需要加强在神经保护策略方面的研究。

 

(本文已在《中国小儿急救医学杂志》08年1期刊出)

 参考文献

 

1         International Liaison Committee on Resuscitation. The International Liaison Committee on Resuscitation

( ILCOR ) consensus on science with treatment  recommendations for pediatric  and neonatal  patients: pediatric basic and advanced life support. Pediatrics, 2006,117,e955-e977.

2  Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, et al. Delivery room management of the apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter, international collaborative trial. Pediatrics, 2000, 105:1-7.

3  Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, et al. Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomized controlled trial. Lancet, 2004, 364: 597-602.

4         Hutton EK,  Hassan ES.  Late vs early clamoing  of the umbilical  cord  in full-term  neonates,

Systematic review and meta-analysis of controlled trials.  JAMA, 2007,297:1241-1252.  

5         Van Rheenen PF,  Gruschke S,  Brabin BJ. A Practical approach to timing cord clamping in resource

 poor settings. BMJ , 2006, 333: 954-958.

6         Mercer JS, Vohr BR, McGrath MM, et al. Delayed cord clamping in very preterm infants reduces the incidence of intraventricular hemorrhage and late-onset : A randomized, controlled trial. Pediatrics, 2006, 117: 1235-1242.

7         Baenziger O, Stolkin F, Keel M, et al. The influence of the timing of cord clamping on postnatal cerebral oxygenation in preterm neonates: A randomized , controlled trial. Pediatrics , 2007,119: 455-459.

8         虞人杰,叶鸿瑁,黄醒华,王丹华整理. 新生儿窒息复苏指南(2007 北京修订).中华围产医学杂志,200710219-223.

9         Mathew B, Lakshminrusimha S, Cominsky K, et al. Vinyl bags prevent  hypothermia at birth in preterm infants. Indian J Pediatr , 2007, 74:249-253.

10      Gluckman PD,  Wyatt JS,  Azzopardi D , et al . Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy :  multicentre  randomized trial. Lancet , 2005 , 365 : 663-670.

11     邵肖梅整理. 选择性头部亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病多中心临床研究阶段性疗效分析.中国循证儿科杂志,2006199-105.

    
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