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2005指南更新补充说明
时间:2006-07-13 10:04:46

指南更新处——空气、氧气和CO2检测仪的应用

新生儿窒息复苏指南更新的地方都会在第五版《新生儿窒息复苏教材》中有具体介绍,包括复苏中使用空气或氧气的问题及CO2检测仪的应用。

 

新的指南推荐在气管内插管后如果心率没有立即增快,应使用CO2检测仪。Goldsmith教授说“增快的心率和CO2检测仪是确定气管插管位置正确的最基本方法。”

产房里可用于确定气管内导管正确位置的CO2检测仪有两种。一种是色度计原理的,最常用,把这个装置连接在气管内导管上,当有CO2出现时颜色就会改变。另外一种是二氧化碳分析仪,将一个电极放在气管内导管的连接器上,二氧化碳分析仪就能显示出CO2的具体水平,如果导管在气管内,CO2的饱和度就会超过2%~3%

“一插入气管内导管就应连接上CO2检测仪,注意观察呼气时有无CO2,”Goldsmith教授说。“如果几个正压通气后没有检测到CO2,应撤出导管,继续气囊—面罩通气,并重新插管。”

新的指南推荐在气管内插管后如果心率没有迅速增快,应使用CO2检测仪。

值得注意的是如果婴儿的心输出量很低或没有,如心跳停止,CO2检测仪可能不会改变颜色。如果测不到心跳,CO2检测仪不能用于评价气管导管位置是否正确。

 

在复苏中使用空气还是氧气是ILCOR成员讨论最激烈的问题。虽然现在的研究还不能解答所有关于新生儿窒息复苏时使用氧气进行正压通气的问题,但是在这个指南完成前所有可获得的科学数据都经过了2年以上的仔细分析。

足月儿在复苏过程中需要正压通气时推荐使用100%的氧气;然而,研究表明复苏时使用低于100%的氧气可能会同样有效。如果复苏一开始没有用100%的氧气,在生后90秒内仍未达到预期改善时应提高氧浓度到100%。如果没有氧气,可以使用空气进行正压通气。

对于一个小于32周的早产儿,为避免组织的过度氧合应采取如下措施:

l        复苏时使用空气氧气混合仪和脉搏氧饱和度仪。

l        正压通气开始用氧可介于空气氧浓度到100%氧浓度。没有研究能够规定一个具体的浓度。

l        调解氧气浓度直到氧合血红蛋白浓度逐渐上升到90%。当氧饱和度度超过95%时下调氧气浓度。

l        如果心率没有很快升到100/分以上,则纠正通气中存在的任何问题,并使用100%氧气。

如果你的产房内没有空气氧气混合仪和脉搏氧饱和度仪,而且没有时间将母亲转移到其它医院,可按照足月儿的用氧方法来处理。目前没有证据能证实短期使用100%的氧会给早产儿造成损伤。

给窒息严重的婴儿心肺复苏,最重要最有效的步骤是肺部通气。正压通气的指征包括:呼吸暂停/喘息,心率小于100/分,和100%常压给氧后仍有中心性紫绀。

用于给婴儿通气的有两种复苏囊——自动充气式复苏囊和气流充气式复苏囊。第三种复苏设备——T-piece复苏器,可用于正压通气,并最多可提供100%的氧气。这个设备用于给肺部通气时需要有一个压缩气源,和一个严格密封的面罩。操作者设定最大回路压力,吸气峰压和呼气末正压。复苏时必须调节吸气峰压以获得生理性改善、可闻及的呼吸音,和可见的胸廓运动。通过交替堵塞和打开PEEP盖上的孔来提供正压。

现在建议气囊—面罩通气至少需要两个人配合完成,一个人进行气囊—面罩通气,另一个人评估胸廓运动、心率等。因此,在练习时最好两个人配合并互换角色。

 

指南更新处——伦理

新生儿窒息复苏国际联络委员会和筹划指导委员会花费了大量的时间来研究产房内伦理问题方面有关的科学依据。经过辛勤工作,工作组终于制定出了精心编写的指南。

父母被认为是代替他们孩子做决定的最恰当人选。为了帮助父母完成这个角色赋予的责任,必须告知他们有关每项治疗所有的风险和疗效的正确信息。

第五版新生儿窒息复苏教材的编辑,夏洛特敦市维吉尼亚大学的儿科教授John Kattwinkel, MD, FAAP补充道:“我们制定伦理学指南的主要原因之一是为了使新生儿科医生认识到不是要求每个病人都必须进行复苏,并且给予进行详细判别的方法。”

下面列出了伦理方面问题的关键点:

l        新生儿窒息复苏的伦理学法则应遵循儿童或成人的复苏。

l        没有法律规定在任何情况下都必须进行复苏努力,如果对于医学专家通常认为复苏努力无用的情况,撤除支持是恰当的。

l        父母被认为是代替他们孩子做决定的最恰当人选。为了帮助父母完成这个角色赋予的责任,必须告知他们有关每项治疗所有的风险和疗效的正确信息。

l        存在与早期死亡有关的妊娠、出生体重和/或先天畸形等因素,或者在幸存者中可能有无法接受的高病残率的情况时,可以不进行复苏。

l        对于预后不能确定的情况(存活率处于临界线,病残率相对较高,预期负担较重),应该支持父母希望进行复苏抢救的愿望。

l        除非是体外受精,现在临床判断预产期通常需加减1~2周,估计胎儿体重的误差在加减15%20%左右。

l        在咨询极早产的婴儿的出生问题时,告诉孩子的父母对产前制定的新生儿的处理方案可能需要根据婴儿出生时的情况和产后实际评估的孕龄在产房重新调整。

l        任何情况,如果经过完整正确的复苏后10分钟仍没有心跳,则可停止复苏努力。

l        对死去的婴儿和其家庭持续、细心和同情的照顾需要预先准备、协调、培训和训练,和不同文化背景下熟练的交流能力。

 

指南更新处——肾上腺素

直到最近,首选推荐的肾上腺素的给药途径是经气管内导管。然而,最近科学文献的回顾显示最好是通过脐静脉导管静脉内注射肾上腺素。

“这是NRP筹划指导委员会激烈讨论的一个主要问题之一。”第五版新生儿窒息复苏教材的编辑,夏洛特敦市维吉尼亚大学的儿科教授John Kattwinkel, MD, FAAP说道,“在等待建立静脉途径的时候采用经气管内注射肾上腺素也是可以的。然而,需要明确是两个不同的剂量。所以需要记住气管内导管给药需要3cc注射器,而静脉内给药使用1cc注射器。”

这是一个非常大的改变,指导者必须使其尽可能简化易懂,以避免错误用药。

尤其需要记住的是如果经气管内导管注射肾上腺素,剂量需要超过原先推荐剂量的3倍(最多1ml/kg)。然而,如果经静脉注射,剂量为0.1~0.3ml/kg。掌握新的肾上腺素给药的方法关键在于练习抽取和给药,并且分别给经气管内和静脉内给药的肾上腺素贴上不同的标签。

“这是一个非常大的改变,指导者必须使其尽可能简化易懂,以避免错误用药。”新生儿窒息复苏教师指导手册的编辑Jeanette Zaichkin, RNC,MN解释说,“老师可以通过确定人们能够用不同颜色的标签标出他们的药品,并能够使用不同型号的注射器来避免错误。也可以口述你正在做的事情。念出‘我正在抽取3cc的肾上腺素到注射器,并通过气管内导管给药。’非常重要,这样你的复苏小组就会知道你正在做什么。”

 

指南更新处——胎粪吸引

一项评估娩出前吸引口咽和鼻咽预防胎粪吸入综合征(分娩时羊水胎粪污染的婴儿出现的威胁胎儿生命的呼吸疾病)效果的随机对照研究显示,这个普遍采纳的步骤不能防止胎粪吸入到婴儿肺中。

这些发现结果使得在新的指南中不再推荐每个胎粪污染的婴儿都常规接受娩出前的吸引(即头娩出后,肩娩出前)。

不再推荐每个胎粪污染的婴儿都常规接受娩出前的吸引(即头娩出后、肩娩出前)。

“在过去的30年,产房医生的常规是一旦胎粪污染的婴儿头娩出后而胸和其他部位未娩出前时吸引口腔、鼻子和咽喉部,” 奥兰多新生儿护理中心、美国儿科学会院士、NRP筹划指导委员会Thomas E. Wiswell医学博士解释道,“认为这种操作能够阻止胎粪吸入到婴儿的肺中的想法只是得到一些无对照的研究支持。这是我们需要重新考虑的问题,但是现在我们得到了更好的了解。”

对胎粪吸入综合征感兴趣的Wiswell教授和一个阿根廷的儿科专家小组发起了一个大规模的随机对照研究,研究对象为2514名孕周至少37周且羊水有胎粪污染的婴儿。当时Wiswell教授在纽约州立大学石溪分校任职,得到了25,000美元的NRP研究经费用于这项研究。这项研究于20003月开始到200110月结束。11所阿根廷医院和1所美国医院参与了这项研究。

“此项研究是同类中最大的。我们发现这个广泛接受的操作并无好处。”Wiswell教授说道:“常规对有胎粪污染的足月儿进行娩出前的口咽和鼻咽吸引不能防止胎粪吸入综合征的发生。现在,我们大都认为造成儿童胎粪吸入综合征的如果不是出生前几天,就是几小时、几分钟发生在子宫内内,尤其是那些严重的胎粪吸入者。关于胎粪,没有什么能比这项研究更令我惊奇的了。”

根据Wiswell教授的观点,每年世界有1.5亿的婴儿出生时有胎粪污染。这项大规模研究提供给那些临床工作者足够的科学数据来解决疑难问题。

“我必须给予我这里和阿根廷的同事以最诚挚的感谢。他们贡献了大量努力和设备来完成这项伟大的工作。”Wiswell教授说道:“这次研究中他们调查了大量的婴儿,并且充满激情的从事这项工作。”

 

 

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